Inscribete a la Conferencia Rotaractiana Santa Cruz 2017

Tus nombres y apellidos *

Tu apodo

Tu fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)*

Tu club *

Tu distrito

Tu país

Tu cargo

Tu teléfono (celu) *

Tu Email (requerido) *

Tu talla de polera

DATOS MEDICOS

Tu tipo de sangre

TIenes alergias a algún medicamento?

Alguna dieta especial?

En caso de emergencia llamar a: (Nombre de una persona de contacto)

Número de contacto de Emergencia

Relación con el contacto de Emergencia

DATOS DE VIAJE

Dia de Llegada a Santa Cruz

Medio de tranporte e itinerario

DATOS DE DEPOSITO

Fecha de depósito

Monto depositado

Adjuntar boucher (máximo 200KB y sólo archivos .jpg y .png)